Formulari contractació Afiliació - Afiliación y Seguros

Formulari contractació AfiliacióGemma Trullols2024-12-03T12:04:48+01:00

Et truquem?

"*" indicates required fields

Step 1 of 6 - Identificació

16%

This field is hidden when viewing the form

UTM Procedencia

This field is hidden when viewing the form

Tipo Pago

This field is hidden when viewing the form

Cantidad Asegurados

This field is hidden when viewing the form

budget_id

El id de presupuesto devuelto por el tarificador

Soc soci/sòcia del RACC*

Sí

DNI / NIE*

Data de naixement*

DD slash MM slash YYYY

RACC Scoot Asist

Price:

Vull afegir un familiar addicional a la meva pòlissa per 69€ més

RACC Scoot Asist

Price:

La mateixa protecció que tu tens per a altres membres de la teva família.

Mòduls opcionals

Mòdul Danys Propis Scoot 500€

This field is hidden when viewing the form

Tens un cupó de descompte?

Sí

Si tens un cupó descompte, introdueix el codi:

Total

This field is hidden when viewing the form

campaign_id

Para guardar el id de campaña a partir de descuentos o cupones

Nom*

Nom Primer cognom Segon cognom

Telèfon*

Correu electrònic*

Matrícula

Et demanem aquesta dada perquè el teu cotxe principal estigui sempre cobert, sigui qui sigui la persona que el condueixi.

DNI / NIE*

Data de naixement*

DD slash MM slash YYYY

This field is hidden when viewing the form

existe_cuenta

Gènere*

Home

Dona

Nacionalitat*

Adreça*

Adreça Número, escala, pis, porta... Codi postal Població Província País

Assegurat/da 2

Nom*

Nom Primer cognom Segon cognom

DNI / NIE*

Data de naixement*

DD slash MM slash YYYY

Gènere*

Home

Dona

Necessitem les teves dades bancàries per domiciliar-te la renovació anual.

IBAN*

Format per 2 lletres majúscules i 22 xifres, sense espais ni símbols. Ex.: ES1234567890123456789012

Forma de pagament*

Vull pagar amb targeta

Vull fraccionar el meu pagament amb Aplázame

Informació bàsica de protecció de dades

Responsable del tractament: Reial Automòbil Club de Catalunya (RACC).
Finalitat del tractament: Gestionar la condició de soci del RACC, comunicar-te els beneficis i avantatges de que gaudeixes com a soci del RACC, prestar els serveis contractats i, si ho autoritzes, recomanar-te productes i/o serveis del RACC, una vegada finalitzada la teva relació amb el Club.
Legitimació del tractament: Execució del contracte, interés legítim i consentiment exprés.
Drets: Pots exercir els teus drets d'oposició, accés, rectificació, supressió, limitació, portabilitat, revocació del consentiment i impugnació de qualsevol decisió basada en el tractament automatitzat de les dades, mitjançant correu electrònic dirigit a dporacc@racc.es.
Informació addicional: Pots consultar la política de protecció de dades del RACC i sol·licitar més informació al correu electrònic inforacc@racc.es, a les nostres delegacions (veure oficines) o per telèfon al 900 357 357.

Accepto les condicions d’ús i la política de privacitat

Consento que el RACC m'ofereixi productes o serveis propis per qualsevol mitjà, inclosos els electrònics, una vegada finalitzada la meva relació amb el Club?*

Sí

This field is hidden when viewing the form

racc_gclid

Resum de compra

RACC Scoot Asist

Preu: 69,00€

Opció de pagament mensual en finalitzar la contractació

Resum de compra

Has escollit RACC Scoot Asist: 69,00€

Preu: 69,00€

Opció de pagament mensual en finalitzar la contractació

Et truquem?

Sol·licitar trucada

Nom i cognoms*
Nom
Telèfon*
Informació bàsica de protecció de dades
Responsable del tractament: Reial Automòbil Club de Catalunya (RACC).
Finalitat del tractament: Enviar la informació sol·licitada i recomanar productes i/o serveis del RACC relacionats amb aquesta informació.
Legitimació del tractament: Consentiment exprés.
Drets: Pots exercir els teus drets d'oposició, accés, rectificació, supressió, limitació, portabilitat, revocació del consentiment i impugnació de qualsevol decisió basada en el tractament automatitzat de les dades, mitjançant correu electrònic dirigit a dporacc@racc.es.
Informació addicional: Pots consultar la política de protecció de dades del RACC i sol·licitar més informació al correu electrònic inforacc@racc.es, a les nostres delegacions (veure oficines) o per telèfon al 900 357 357.
*
- Accepto les condicions d'ús i la política de privacitat. *